Beratungsformular

Anrede*

Titel

Name*

Vorname*

Institution / Abteilung*

Sonst. Institution

Telefon

Fax

E-Mail*

Handy

Funktion im Projekt

Ich selbst oder mein(e) Betreuer(in) gehört der medizinischen Fakultät der Universität Duisburg-Essen an*

JaNein

Verwertung der Ergebnisse*

Ggf. Betreuer (* bei Dissertation)

Ggf. Sponsor

Aktueller Stand des Projektes*

Studienart* (Mehrfachnennung möglich)

EK-Votum vorhanden?

JaNein

EK-Votum (falls vorhanden)

Titel des Projekts*

Kurze Projekt- beschreibung*

Ist bereits früher eine Beratung durch unser Institut erfolgt?

JaNein

Wenn Ja, durch:

Wenn Ja, im Jahre

Wenn Ja, wurde die frühere Beratung zu diesem Projekt durchgeführt?

JaNein

Wenn Nein, Projekttitel eingeben:

Sonstige Bemerkungen

Anmeldung zur statistischen Beratung