Ereignisbericht
Beinahe Unfall/unsichere Situation Erste Hilfe Arztbesuch/Arbeitsunfall (≤ 3 Tage, nicht meldepflichtig) Arbeitsunfall (> 3 Tage, meldepflichtig) Wegeunfall
Campus Duisburg Campus Essen

Betroffener/Verletzter

Name, Vorname	Geburtsdatum
Strasse	Telefon
PLZ/Ort	E-Mail
Mitarbeiter UDE Auszubildender UDE Studierender Fremdfirmenmitarbeiter Besucher/Gast
beschäftigt als/Studiengang	im Bereich
beschäftigt/eingeschrieben seit	in diesem Bereich seit

Ereignisdaten:

Datum	Zeit
Ort
Bereich/Veranstaltung
Tätigkeit eingestellt	nein ja, am
Tätigkeit aufgenommen	nein ja, am

Beschreibung des Ereignisherganges (Verlauf, verwendete Maschinen und Anlagen, Gefahrstoffe)
Gefährdungsbeurteilung vorhanden	nein ja, Datum
Betriebsanweisung vorhanden	nein ja, Datum
Unterweisung durchgeführt	nein ja, am
Arbeitsmittel geprüft	nein ja, am

links rechts Verletzungsstelle	Art der Verletzung
Auge	Kopf	Riss	Quetschung
Hand	Brust	Stich-/Schnitt	Fremdkörper
Arm	Rücken	Platzwunde	Verbrennung
Ellenbogen	Bauch	Schürfung	Verätzung
Bein	Bruch	Verblitzen
Knie	Verrenkung	Stromschlag
Fuß	Verstauchung	Schmerzen
Prellung
keine Verletzung

Beschreibung der Ereignisursache

Maßnahmen	Verantwortlich	Termin

Datum, Vorgesetzter/Dozent	Datum, Betroffener/Verletzter	Datum, FASi

Kopie:	Vorgesetzter/Dozent

Betroffener/Verletzter

Fachkräfte für Arbeitssicherheit

Stabsstelle für Arbeitssicherheit und Umweltschutz