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Beschäftige/-r Name, Geburtsdatum	Gefahrstoffe Einstufung gemäß 1272/2008/EG: Carc. 1A oder 1B; H350 Carc. 1A oder 1B; H350i Muta 1A oder 1B; H340 (siehe TRGS 905/906)	Zeitraum und Art der Tätigkeit	Höhe der Exposition (fachkundig ermittelt; TRGS 401/402) und Schutzmaßnahmen	Dauer und Häufigkeit der Exposition Durchschnittliche Dauer pro Schicht Durchschnittliche Anzahl der Tage pro Woche oder Jahr