Bereich:	Datum:

Beauftragung
zur selbstständigen Führen von Fahrzeugen
gemäß § 12 BetrSichV, § 35 UVV „Fahrzeuge“ (DGUV Vorschrift 71)

Frau/Herr:	geboren am:

Wohnort:

hat die Befähigung zum Führen von Fahrzeugen gegenüber der Leitung des Bereichs nachgewiesen und wird in vorstehend genanntem Bereich mit dem selbstständigen Führen von Fahrzeugen beauftragt.

Die Beauftragung gilt für folgende Fahrzeuge und Zusatzausrüstungen:

Hersteller	Typ

Die erforderliche Ausbildung und Unterweisung erfolgte gemäß *)

Fahrerlaubnis der Klassen	, Datum

außerbetriebliche Schulung bei	, Datum

innerbetriebliche Schulung durch	, Datum

Die Teilnahme an der Eignungsuntersuchung erfolgte gemäß *)

Dienstvereinbarung mit dem Ergebnis	, Datum

Datum	Leitung des Bereichs	Beauftragte Person

*)	Zutreffendes ankreuzen