Bereich:	Datum:

Beauftragung
zur selbstständigen Bedienung von Flurförderzeugen
gemäß § 12 BetrSichV, § 7 UVV „Flurförderzeuge“ (DGUV Vorschrift 69)

Frau/Herr:	geboren am:

Wohnort:

hat die Befähigung zum Führen von Flurförderzeugen gegenüber der Leitung des Bereichs nachgewiesen und wird in vorstehend genanntem Bereich mit dem selbstständigen Führen von Flurförderzeugen beauftragt.

Die Beauftragung gilt für folgende Flurförderzeuge und Zusatzausrüstungen:

Hersteller	Typ

Die erforderliche Ausbildung und Unterweisung erfolgte gemäß *)

DGUV Grundsatz 308-001 durch	, Datum
(Flurförderzeugführerlehrgang)

außerbetriebliche Schulung bei	, Datum

innerbetriebliche Schulung durch	, Datum

Die Teilnahme an der Eignungsuntersuchung erfolgte gemäß *)

Dienstvereinbarung mit dem Ergebnis	, Datum

Datum	Leitung des Bereichs	Beauftragte Person

*)	Zutreffendes ankreuzen