Bereich:	Datum:

Beauftragung
zur selbstständigen Bedienung von Kranen
gemäß § 12 BetrSichV, § 29 UVV „Krane“ (DGUV Vorschrift 53)

Frau/Herr:	geboren am:

Wohnort:

hat die Befähigung zum Führen von Kranen gegenüber der Leitung des Bereichs nachgewiesen und wird in vorstehend genanntem Bereich mit dem selbstständigen Bedienen von Kranen beauftragt.

Die Beauftragung gilt für folgende Krane und Zusatzausrüstungen:

Hersteller	Typ

Die erforderliche Ausbildung und Unterweisung erfolgte gemäß *)

DGUV Grundsatz 309-003 durch	, Datum
(Kranführerlehrgang)

außerbetriebliche Schulung bei	, Datum

innerbetriebliche Schulung durch	, Datum

Die Teilnahme an der Eignungsuntersuchung erfolgte gemäß *)

Dienstvereinbarung mit dem Ergebnis	, Datum

Datum	Leitung des Bereichs	Beauftragte Person

*)	Zutreffendes ankreuzen