Antrag zur Beurteilung eines Forschungsvorhabens durch die Ethik-Kommission des Instituts für Psychologie der Universität Duisburg-Essen

Allgemeine Angaben

Für jede Studie, die eine Begutachtung durch die Ethik-Kommission erfordert, ist dieser Antrag im Vorfeld von der durchführenden Forscherin bzw. dem durchführendem Forscher vollständig auszufüllen und zu unterzeichnen. Außerdem sind dem Antrag folgende weitere Formulare obligatorisch beizulegen: Einverständniserklärung und Probandenaufklärung.

1. Erstmalige oder erneute Beantragung:
Ist die Studie analog zu einer Studie konzipiert, zu der bereits ein positives Ethik-Votum vorliegt?
Nein
Ja

Wenn ja, legen sie den Erst-Antrag und das ursprüngliche Votum vor und explizieren Sie etwaige Änderungen und Ergänzungen des Designs kurz unter Punkt 3.

2. Titel der Studie

Hier einfügen:

3. Kurze Zusammenfassung der Studie
(Ziele und Verlaufsplan/methodisches Vorgehen, Art und Anzahl der Proband/innen sowie Kriterien für deren Auswahl etc.)

Hier einfügen:

4. Angaben zur durchführenden Forscherin / dem durchführendem Forscher:

Name, Vorname:

Fachgebiet:

Dienstnummer:

Dienst-E-Mail:

5. Sind weitere Forschende (z.B. Studierende, Kooperationspartner) an der Studie beteiligt? Wenn ja, bitte angeben.

Name, Vorname:

6. Handelt es sich um eine studentische Qualifizierungsarbeit (Bachelor- oder Masterarbeit)?

Nein
Ja

Fragebogen zur Studie
Zur Beantwortung der folgenden Fragen können Sie relevante Abschnitte der Probandenaufklärung in diesen Fragebogen kopieren.

1. Freiwilligkeit:
Bitte erläutern Sie kurz, wie Sie für die Freiwilligkeit der Teilnahme an der Studie Sorge tragen.
Hier einfügen:

2. Geschäftsfähigkeit:
Werden an der Studie Personen teilnehmen, die nicht selbst ihre Zustimmung zur Teilnahme geben können (z.B. Personen unter 18 Jahren, Personen, die nicht im juristischen Sinne einwilligungsfähig sind)?

Nein
Ja (bitte spezifizieren und begründen)

Hier einfügen:

3. Beeinträchtigte Personengruppen:
Werden an der Studie Personen teilnehmen, die einer besonders verletzlichen Gruppe angehören (z.B. klinische Stichproben, Personen mit Lernschwäche, Personen im Klinik- oder Strafvollzugssetting)?
Nein
Ja (bitte spezifizieren und begründen)

Hier einfügen:

4. Ein- und Ausschlusskriterien:
Gibt es für die Proband/innen Ein- und/oder Ausschlusskriterien?

Nein
Ja (bitte nennen und begründen)

Hier einfügen:

5. Gezielte Desinformation über Studienteilnahme:
Ist es erforderlich, dass Personen an der Studie beteiligt werden, ohne zu diesem Zeitpunkt über die eigene Teilnahme informiert worden zu sein bzw. ohne ihre Einwilligung gegeben zu haben (die Offenlegung der Hypothese zählt nicht dazu)?

Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte, wie Sie dafür Sorge tragen, dass die Ethikrichtlinien (siehe link am Ende des Fragebogens) eingehalten werden.
Hier einfügen:

6. Gezielte Desinformation über Studienzweck:
Ist es erforderlich, dass Personen aktiv über den Inhalt und den Zweck der Studie getäuscht werden?

Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte, wie Sie dafür Sorge tragen, dass die Ethikrichtlinien eingehalten werden.

Hier einfügen:

7. Intimität / Stigmatisierung:
Ist es erforderlich, Fragen zu Themen zu stellen, die für die Befragten von intimer Natur sind oder deren Beantwortung als stigmatisierend wahrgenommen werden kann (z.B. zu illegalem oder deviantem Verhalten)?
Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte, wie Sie dafür Sorge tragen werden, dass die Ethikrichtlinien eingehalten werden.

Hier einfügen:

8. Belastung:
Ist zu erwarten, dass die Teilnehmer/innen durch die Studie psychischen Stress, Furcht, Schmerzen oder andere negative Effekte erleiden, die über das im Alltag zu erwartende Maß hinausgehen?
Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte, wie Sie dafür Sorge tragen, dass die Ethikrichtlinien eingehalten werden.

Hier einfügen:

9. Risiken:
Werden die Teilnehmer/innen der Studie invasiven oder potenziell schädlichen Prozeduren unterzogen?

Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte, wie Sie dafür Sorge tragen, dass die Ethikrichtlinien eingehalten werden.

Hier einfügen:

10. Substanzvergabe:
Werden den Teilnehmer/innen in der Studie Medikamente, Placebos oder andere Substanzen verabreicht?

Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte, wie Sie dafür Sorge tragen, dass die Ethikrichtlinien eingehalten werden.
Hier einfügen:

11. Datenschutz:
a) Werden personenbezogene Daten, die nicht in anonymisierter Form verarbeitet werden können, erhoben (z.B. Video-/Audioaufnahmen von Teilnehmer/innen, durch Entnahme von Körpersubstanzen wie Speichelproben)?
Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte, wie Sie dafür Sorge tragen, dass die Ethikrichtlinien eingehalten werden.

Hier einfügen:

b) Bitte erläutern Sie, inwiefern ist die Datensicherheit der erhobenen Daten gewährleistet wird.

Hier einfügen:

c)
Bitte erläutern Sie, wie die Proband/innen über die Datenerhebung und –sicherheit der personenbezogenen Daten informiert werden.

Hier einfügen:

d) Bitte erläutern Sie, wie in der Probandenaufklärung über das Recht auf Datenlöschung informiert wird.

Hier einfügen:

15. Versicherungsschutz:
Besteht für die Teilnehmer/innen eine Wegeversicherung oder werden sie darüber aufgeklärt, dass die Anfahrt nicht versichert ist?
Nein
Ja

16. Aufwandsentschädigung:
a) Wird den Teilnehmer/innen eine finanzielle Aufwandsentschädigung gezahlt, die deutlich über der gängigen Praxis (ca. 10€/h) liegt?
Nein
Ja

Falls ja, erläutern Sie bitte die Höhe und die Gründe für eine erhöhte finanzielle Aufwandsentschädigung.
Hier einfügen:

Anmerkung:

Genauere Informationen zu einzelnen Themen können der folgenden Internetseite entnommen werden: http://www.dgps.de/dgps/kommissionen/ethik/.

Bitte beachten Sie, dass es in jedem Fall erforderlich ist, die TeilnehmerInnen vorab so detailliert wie möglich über den Ablauf einer Studie zu informieren, ihre informierte Einwilligung schriftlich einzuholen und die Vertraulichkeit der Datenerhebung und –speicherung zu gewährleisten. Sollten sich im Verlauf der Erhebung wesentliche Änderungen der Studie ergeben, so ist die Ethikkommission erneut zu konsultieren.

Ich bestätige, dass alle Angaben in diesem Fragebogen nach bestem Wissen zutreffend sind.

_______________________________	___________________________________

Ort, Datum	Unterschrift der durchführenden Forscherin
bzw. des durchführenden Forschers