Vortrag auf der Sitzung des AK Chirurgie zur 43. Jahrestagung


Zum Begriff der "Indikationsspezifischen Komplikation" gemäß der 5. Änderungsverordnung zur Bundespflegesatzverordnung 95

Th. Winter

Dokumentation und Controlling im Oskar Helene Heim Berlin

 

Die ständigen Änderungen des GSG und der Bundespflegesatzverordnung 95 bereiten neben echten Verbesserungen nicht selten auch erhebliche Probleme (7,11).

In der 5. Ä-VO zur BPflV-95 (7) wurden z.B. für die Orthopädie neue Fallpauschalen eingeführt. Diese waren zwar die alten, aber sie wurden neu gegliedert und in einigen Fällen in eine A- und B-Pauschale aufgeteilt.

In dieser Neugliederung tauchte zum ersten Mal bei der Definition orthopädischer Fallpauschalen explizit der Begriff "Komplikation" auf. Ein Begriff, der vorher nicht in den Fallpauschalendefinitionen zu finden war. Dieser Begriff trat nun nicht uneingeschränkt auf, sondern in einer eigens für die Fallpauschalendefinition modifizierten Form.

In den entsprechenden Fallpauschalen - es handelt sich u.A. um diejenigen mit den Hüft- und Knieendoprothesen - gilt seit dem 1.1.98 als Ende der A-Pauschale - also der für die Akutbehandlung - der Zusatz "..., Versorgung bis Abschluß Wundheilung (z.B. Entfernung von Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluß der Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen,..."

Dieser Begriff der "Indikationsspezifischen Komplikation" wirft nun eine Reihe von Fragen auf, die im Folgenden möglichst objektiv diskutiert werden sollen.

Die Klärung ist deshalb so wichtig, als unterschiedliche Interpretationen zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen zu Verlusten in 4-5-stelliger Höhe je Einzelfall führen können.

Den Begriff der Komplikation hat der AK-Dokumentation und Statistik der DGOT und Orthopädie der GMDS bereits 1991/1992 im Einklang mit den einschlägigen Wörterbüchern geklärt und im Mitteilungsblatt der DGOT 1992 publiziert.

Diese Definition sei hier noch einmal kurz wiederholt (10).

Nach dem Wörterbuch der Medizin von 1973 (12) stellt Zetkin-Schaldach zu dem Begriff K. fest:"(lat.) f.: im medizinischen Sprachgebrauch Ereignis, das eine Krankheit, Entbindung, unfallbedingte Verletzungen, Operationen oder andere therapeutische Maßnahmen ungünstig beeinflußt. Unterschieden werden unmittelbare K., z.B. Blutung eines Magengeschwürs, u. mittelbare K. z.B.: Bronchopneumonie nach Bauchoperation."

Da ein Komplikationsausschluß oft sehr aufwendig ist, hat der AK diese Definition noch ergänzt. In die Definition einer Komplikation wurden auch diese Patienten mit "Pseudokomplikationen" einbezogen.

Zufällig erkannte und wegen Beschwerdefreiheit oder fehlender klinischer Relevanz nicht therapierte Komplikationen sollten bei der Definition ebenfalls nicht vernachlässigt werden. Denn es muß z.B. nicht jede klar erkannte Endoprothesenlockerung automatisch zu einem Endoprothesenwechsel führen. Im Gegenteil sind etliche Patienten trotz der Komplikation durchaus völlig beschwerdefrei.

Aus all diesen Gründen wurde seinerzeit nach einem Vorschlag des Autors die Zetkin - Schaldachsche Definition um den Zusatz erweitert: als Komplikation gilt ferner jedes Ereignis, daß in der Lage war (oder hätte sein können ), den stationären Aufenthalt zu verlängern; und als Spätkomplikation jede (Verdachts-)Diagnose, die ambulant nicht abgeklärt und oder therapiert werden konnte.

Ein so weit gestellter K-Begriff führt naturgemäß zu der Erfassung von mehr K., als sie in der Regel bei Veröffentlichungen angegeben werden. Deshalb mußte dieser Definition noch eine Einteilung der Komplikationen nach 5 Schweregraden beigefügt werden. Auch hier schloß man sich einem Vorschlag des Autors an.

Die erste Schwereklasse ist die harmloseste. Hier werden die K. aufgelistet, die mehr durch Zufall entdeckt wurden und keiner Therapie bedurften.

Die zweite Schwereklasse beinhaltet diejenigen, die mit rein konservativen Mitteln angegangen wurden oder bei denen ein aufwendiger konservativer Komplikationsausschluß durchgeführt wurde. Auch fachfremde K. gehören in diese Gruppe, sofern sie konservativ behandelt wurden, wie z.B. der medikamentös eingestellte postoperativ entgleiste Diabetes.

Die Schwereklasse drei ist den operativen Revisionen vorbehalten, sofern kein Fremdmaterial ausgetauscht wird. Also z.B. Debridement bei Wundinfektion unter Belassung des Osteosynthesematerials, Sekundärnaht einer Wunddehiszenz, Nekrosenabtragung u.s.w. eine vorzeitige Materialentfernung fällt nur dann unter diese Kategorie, wenn das vorgesehene primäre Operationsergebnis erhalten bleibt.

Die Revisionen mit Materialaustausch ohne daß z.B. eine Gelenkruine zurückbleibt, ist der Schwereklasse vier vorbehalten. In diese Kategorie gehören auch Spongiosaplastiken bei verzögerter Knochenbruchheilung oder Methodenwechsel. Ferner Revisionen mit vorzeitiger Materialentfernung, die über die reine Materialentfernung hinausgehen.

In die letzte - die 5. - Schwereklasse fallen all jene wenigen finalen Befunde, die sich als soweit therapieresistent erwiesen haben, aber versorgt werden müssen, bei denen der Herd des Geschehens radikal unter Belassung eines Defektes ( z.B. Girdlestone Einstellung ) oder durch eine Arthrodese oder gar durch eine Amputation saniert werden muß.

Kommt es nach der Behandlung zu einer weiteren Komplikation, so wird die sekundäre K. wiederum in die 5 Schweregrade eingeordnet.

Bei jeder Klassifikation gibt es auf Grund fehlender oder unvollständiger Angaben Fälle, die nicht in die definierten Klassen eingeteilt werden können. Für diese wird eine sechste Kategorie vorbehalten, die Schwereklasse 0. Patienten, deren Zuteilung in eine der 5 beschriebenen Klassen lediglich problembehaftet sind, sollten dennoch in eine der fünf eingeteilt werden. Z.B. sollten bei einer rein diagnostischen Arthroskopie (Operation) entdeckte Komplikationen, die jedoch dann konservativ behandelt werden, der Schwereklasse 2 zugeordnet werden.

Mit Hilfe dieser Einteilung gelingt es, jede beliebige Komplikation zu klassifizieren.

Der Begriff der Komplikation ist somit klar definiert.

Doch was ist eine "Indikationsspezifische Komplikation"?

Wahrscheinlich ist es leichter, eine "nicht indikationsspezifische Komplikation" zu definieren und dann im Umkehrschluß festzustellen, alles andere ist eine indikationsspezifische.

Es soll hier nicht geklärt werden, wer diesen Begriff in die Fallpauschalendefinition eingeführt hat. Tatsache ist, er ist vorhanden, und man hat sich dabei etwas gedacht. Denn sonst hätte man es mit dem alleinigen Wort Komplikation oder "operationsübliche Komplikation" belassen können. Tatsache ist auch, daß es in jedem Tarifwerk - und Fallpauschalenlisten sind ein Tarifwerk - auf jede Silbe des Textes und sogar auf jedes Satzzeichen ankommt. Leider gibt uns kein Wörterbuch Auskunft darüber, wie der Begriff zu verstehen ist. Auch das BMG läßt uns darüber im Unklaren (Stand Mitte September 1998). Interessant ist dabei noch, ob dieser Begriff nun auch bei allen anderen FP's gelten soll - also auch bei denen, bei denen der Begriff nicht extra erwähnt wird.

Bevor eine Begriffsdefinition versucht werden kann, müssen einige wenige andere Begriffe und Umstände des Umfeldes definiert bzw. beschrieben werden. Dazu muß etwas weiter ausgeholt werden.

Das Folgende gilt bei den Fallpauschalen in der Herzchirurgie, Geburtshilfe und Transplantationsmedizin nicht in jedem Detail, da im Band 45 der Schriftenreihe des BMG zu den Kalkulationen der SE/FP (5) für diese drei Gebiete veränderte Erhebungsmethoden beschrieben wurden (Fallpauschalenteil IV, V und VI).

In diesem Band 45 heißt es: ... "Ausschlaggebend für die Einbeziehung von Patienten in die Stichproben waren die behandlungsrelevante Entlassungsdiagnose und die tatsächlich durchgeführte Therapie gemäß Fallgruppendefinition". Mithin wurden in die Stichproben nur Fälle einbezogen, bei denen bezüglich der Diagnose und Therapie ausschließlich die Fallgruppendefinition galt. Also wurde eine Coxarthrose und Hüft-TEP einbezogen, die gleiche Kombination zusammen mit einer Halbseitenlähmung aber nicht mehr.

An anderer Stelle des gleichen Buches kann man die folgenden Zitate finden: "...Diese Fallzahlen der ausgewerteten Stichprobe können mathematisch statistisch nicht als repräsentativ gelten...." und " Noch mit der Fallpauschale abgedeckt ist die Behandlung mit einer Verweildauer, welche die der Bewertungsrelation zugrundeliegende Verweildauer um die zweifache Standardabweichung überschreitet....". Das bedeutet, daß nur die Länge normaler Verläufe in die Statistik eingingen und davon ca. 95% für die Definition der Grenzverweildauer gewertet wurden.

Darüber hinaus kann man dem Buch entnehmen, daß für die Fallpauschalenkalkulation aller Fallpauschalen bundesweit lediglich 33 Kliniken herangezogen wurden, 29 mit mehr als 3 Fachabteilungen und 4 Fachkliniken, davon 2 mit Belegbetten.

Es wird nichts ausgesagt, welche Fallpauschalen in welchen Häusern ermittelt wurden. Aber es wird festgestellt, daß die Daten oft retrospektiv erhoben wurden. Nicht beschrieben wird, ob es sich bei den Daten um normalverteilte Angaben handelt, denn nur bei normalverteilten Daten darf im strengen Sinn die Standardabweichung als Grenzdefinition angewendet werden.

Liest man dazu noch das Rundschreiben der DKG vom 28.4.98 (4), so gilt: "....Die im Entgeltkatalog ausgewiesene Leistungsbeschreibung ist eng auszulegen. In Zweifelsfällen ist eine Fallpauschale nicht abzurechnen...."

Letzteres bedeutet, daß komplikationsbehaftete Verläufe im engen Sinne nicht als Fallpauschalen abgerechnet werden dürften.

Dies wird untermauert von den oben genannten Zitaten aus der BMG-Schriftenreihe Band 45 (5). Denn allgemeine Komplikationen, wie Thrombosen oft gepaart mit Lungenembolien, Herzinfarkte, Schlaganfälle, Stoffwechselentgleisungen, Durchgangssyndrome und viele andere, die nebenbei bemerkt auch jederzeit spontan hätten auftreten können, werden in den Mehrabteilungshäusern auf den internistischen oder neurologischen Abteilungen behandelt. Die Patienten werden also oft mit dem Auftreten der Komplikation verlegt und in der neuen Abteilung unter der neuen Hauptdiagnose, die der Komplikation entspricht, behandelt. Sie wären demnach, wenn überhaupt, unter der Fallgruppendefinition nur bis zur Verlegung geführt worden und nur diese Zeit wäre in die doppelte Standardabweichung der Aufenthaltsdauer als Grenzverweildauer eingegangen.

Viel wahrscheinlicher wäre es jedoch, daß dieser Casus gar nicht in die Statistik eingeflossen wäre, denn die Kalkulationsdaten wurden in den meisten Fällen retrospektiv erhoben, wodurch Fälle, bei denen mehr als nur die Fallgruppendiagnosen und -Therapien vorlagen, aus den Kalkulationen per Definitionem ausgeschlossen worden wären. Dafür spricht auch indirekt, daß bei keiner Fallpauschale eine mathematisch statistisch relevante Fallzahl erreicht wurde. Es ist daher anzunehmen, daß die Ausschlußrate wahrscheinlich sehr erheblich gewesen sein muß. Analoges gilt sicherlich auch für Fälle, bei denen ein Patient z.B. aus internistischen Gründen als nicht operationsfähig eingestuft wurde. Wollte man trotzdem operieren, mußte man diese Kontraindikation erst langwierig sowie oft aufwendig diagnostizieren und/oder therapieren.

Dieser Ausschluß war auch sinnvoll, denn die Häuser mit nur wenigen Abteilungen würden durch die Einbeziehung komplizierter Verläufe ungerechtfertigt benachteiligt werden. Leider sehen Vertreter des MDK dies oft anders.

Genau das Gleiche gilt auch für die fachspezifischen Komplikationen. Endoprothesenluxationen können bekanntlich jederzeit auftreten, am Tag der Operation, wie auch Jahre später (8). Wundheilungsstörungen und Materiallockerungen sind ebenfalls Komplikationen, die nach jedem beliebigen Eingriff auftreten können

(z.B.: 8,9). Da die Behandlung einer Endoprothesenluxation wie einer Wundheilungsstörung im Allgemeinen länger dauert und auch nicht selten aufwendiger ist, als die fallpauschalenrelevante Primärbehandlung müssen wir bei der Benennung der Hauptdiagnose umdenken.

Im alten Leitfaden zur BPflV-85 (zit. aus 11) wurde die Hauptdiagnose als die Diagnose eingestuft, die entweder die meiste medizinische Leistung erforderte oder maßgeblich die Länge des Aufenthaltes begründete.

Mithin wäre in diesen Fällen die Komplikation die Hauptdiagnose geworden und in nicht wenigen Fällen auch deren Behandlung die Hauptleistung. Das Gleiche gilt für präoperativ bestehende Kontraindikationen für eine Behandlung im Sinne der Fallgruppendefinition, z.B. die Verhinderung einer sofortigen Sprunggelenksosteosynthese bei einer erheblichen Schwellung, der dadurch Krankheitswert zukommt.

Man erkennt, daß gemäß Band 45 der BMG-Schriftenreihe (5) dann auch diese Fälle mit großer Wahrscheinlichkeit nicht mit in die Stichprobe einbezogen worden wären.

Vertreter des MDK als Kontroll- und Beratungsinstanz der Kostenträger sehen dies häufig völlig anders. Mit Berufung auf den "Scheinert" (2) sollen Komplikationen in die Bezahlung nach den Fallpauschalenregeln einbezogen werden. Die besondere Situation der teureren Verläufe sieht man meist über die Grenzverweildauer abgedeckt, ohne zu berücksichtigen, daß die Grenzverweildauer, wie dies den vorangegangenen Zitaten (5) entnommen werden kann, lediglich eine Funktion der Länge von 95% aller normalen Verläufe darstellt. Verläufe mit simultan therapiepflichtigen Begleiterkrankungen oder Komplikationen haben dagegen eine eigene mittlere Verweildauer, die sich von den normalen Verläufen erheblich unterscheiden kann. Auch blieb uns das BMG bisher noch den Beweis schuldig, ob die Verlaufslänge normal verteilt ist.

Damit gehen viele Vertreter des MDK gegenüber den genauen Definitionen, was eine Fallpauschale ist, zu weit. Diese Haltung treibt die Häuser der Maximalversorgung und die Universitätskliniken in den finanziellen Ruin, da sie es sind, die in zunehmendem Maße bald nur noch die teuren und komplizierten Fälle zu behandeln haben, dafür aber das gleiche Geld bekommen, wie eine Klinik der Grundversorgung, die wahrscheinlich von vorn herein kompliziert erscheinende Fälle nicht annehmen wird.

Daß der "Scheinert" (2) kein objektiv berichtendes Werk ist, hat inzwischen auch das BMG festgestellt. In der Mitteilung des BMG vom 27.2.98 Nr.: 48198M170 heißt es zu den A- und B-Fallpauschalen - zu deren Grenzdefinition auch die "Indikationsspezifischen Komplikationen" gehören - zum "Scheinert" also: ..."Bei diesem Handbuch handelt es sich um einen Kommentar, der grundsätzlich Auslegungen in strittigen Fällen aus Krankenkassensicht enthält. Dies ist u.a. darauf zurückzuführen, daß es sich bei dem Kommentatoren Scheinert und Riegel um Mitarbeiter des VDAK e.V./AEV e.V. in Siegburg handelt...."

Das BMG geht in anderem Zusammenhang im gleichen Schreiben sogar soweit, daß es Klagen vor dem Sozialgericht empfiehlt.

Wie kann man nun den Interpretationsunterschied zwischen dem MDK und den Krankenhäusern normalisieren?

Dazu verwundert es nicht, daß in der 5.ÄVO zur BPflV-95 (7) nun ein Begriff in einige Fallpauschalen eingefügt wurde, der geeignet ist, diese Fallpauschalenfälle dahin zurückzuführen, wofür sie kalkuliert worden sind und die Kostenträger zu zwingen, dies zu akzeptieren. Dieser "neue" Begriff kann dafür geeignet sein, das Rad zu komplikationsfreien Verläufen als Fallpauschalenfälle zurückzudrehen.

Nach diesem Exkurs wird klar sein, warum die "Indikationsspezifische Komplikation" definiert werden muß. Das Umfeld, in dem dieser Begriff benutzt werden soll, ist nun geklärt.

Was heißt nun "Indikationsspezifische Komplikation"? Wie bereits angedeutet, lassen uns hier die üblichen Wörterbücher und erst recht das BMG im Stich.

Indikation, kausale heißt nach der 257. Auflage des Pschyrembel (3): "f.: durch die Krankheitsursache begründete Indikation."

Das Wörterbuch der medizinischen Informatik (6) gibt für "Indikation" folgendes an: "begründeter Entschluß zu einer bestimmten Handlung; z.B. Anwendung eines bestimmten diagnostischen und/oder therapeutischen Verfahrens in einer konkreten medizinischen Betreuungssituation. Im Gegensatz dazu bezeichnet Kontraindikation die Gegenanzeige, d.h. einen Grund, ein Mittel oder ein Verfahren nicht anzuwenden.

Spezifisch heißt nach der 257. Auflage des Pschyrembel (3): "(mlat. specificus eigentümlich):artgemäß vgl. Spezifität.

Spezifität f.: (engl.) specificity; 1. (immun.) selektive Reaktion eines Antikörpers od. immunkompetenter Zellen* mit einem best. Antigen; vgl. Kreuzreaktion; 2. (statist.) s. Sensitivität.

Aus diesen Begriffsdefinitionen der Teilbegriffe kann man entnehmen, daß für eine "Indikationsspezifische Komplikation" nur - analog einer Antigen- Antikörperreaktion - eine stark auf die spezielle Diagnose in Kombination zu der nur hier angewendeten speziellen Therapie bezogene Definition gelten kann.

Das bedeutet in Analogie zur Antigen-Antikörperreaktion: eine "Indikationsspezifische Komplikation" kann nur eine Komplikation sein, die ausschließlich in der Kombination mit dieser einen Diagnose und der einen durchgeführten Therapie auftreten kann. Somit darf eine Komplikation, die es bei der TEP-Implantation bei Coxarthrose geben kann (FP17.061), bei keiner anderen Diagnose-/Therapiekombination auftreten.

Damit fallen alle in den beiden Studien (9,10) zu Problemen bei künstlichen Hüft- und Kniegelenken von 1988 und 1991 namentlich aufgezählten in die einzelnen Kategorien eingeteilten Komplikationen nicht unter diesen Begriff der "Indikationsspezifischen Komplikation".

Es fällt schwer, hierfür ein Beispiel zu finden, welches diesem Begriff entspricht. Eine Diskussion darüber im AK-Orthopädie der GMDS am 1.5.98 in Baden Baden brachte noch kein abschließendes Ergebnis. Ein Kollege meinte, in seiner Klinik würden nur solche Fälle als "Indikationsspezifische Komplikation" gelten, wie z.B. "eine zu lange Schraube, die gewechselt werden müßte". Wir gingen seinerzeit ohne festes Resultat auseinander, denn auch eine zu lange Schraube kann es überall einmal geben. Denn dann ist auch eine zu lange Schraube keine "Indikationsspezifische Komplikation". Vielleicht haben diejenigen, die diesen Begriff einführten, daran gedacht, daß es kein Beispiel geben wird.

Viele Vertreter des MDK machen es sich durch Zitate des "Scheinert" (2) erneut zu leicht, in dem sie viel zu häufig alle Komplikationen, die auftreten können, als indikationsspezifisch einstufen. Dies verwundert auch nicht, denn wenn man die Primärquellen nicht berücksichtigt und nur den "Scheinert" als Informationsbasis benutzt, bleibt auch nichts anderes übrig. Denn der "Scheinert" gibt zwar den originalen Verordnungstext in der Aufzählung der originalen Texte wieder. Aber im freien kommentierenden Inhalt wird ohne weiteren Erklärung nur von Komplikation, allenfalls von behandlungsspezifischen Komplikationen - unter Weglassung des Diagnosebezuges - gesprochen.

Es ist zu befürchten, daß die Fronten zwischen den Kassen auf der einen und den Krankenhäusern auf der anderen Seite sich weiter verhärten werden. Ein Ausweg ist durch die Wahl dieser zwei präzisen Begriffe "Indikationsspezifisch" und "Komplikation", die sich in ihrer Kombination wirkungsvoll aufzuheben scheinen - ohne das Wort Komplikation wegzulassen - möglich geworden. Dadurch kann den Fallpauschalen die Bedeutung als klar definierte Diagnose- Therapiekombination - und zwar ohne Zusätze - wieder zurückgegeben werden.

Zusammenfassung:

Es wurde an Hand der Primär-Literatur dargestellt, daß seinerzeit in die Kalkulationen der Fallpauschalen wahrscheinlich nur komplikationslose Verläufe eingingen. Der MDK nutzt als Argumentationshilfe das Handbuch von "Scheinert et al". Dieses zitiert manche Vorschriften ausschließlich im Sinne der Kostenträger, was selbst das BMG moniert. An Hand des allgemeinen Komplikationsbegriffes und seiner begrifflichen Verfeinerung als "Indikationsspezifische Komplikation" wird dieser Begriff klar als eine Komplikation definiert, die wie eine Antigen-Antikörperreaktion ausschließlich in der Kombination mit dieser einen Diagnose und der einen durchgeführten Therapie auftreten kann.

Denn eines muß als sicher gelten, unbedacht wurde der Begriff der "Indikationsspezifischen Komplikation" nicht in die Fallpauschalendefinition eingefügt. Auch gilt, daß es in Tarifwerken auf jede Silbe ankommt. Vielleicht hilft der neue Begriff, die Kluft zwischen den Fronten zu verkleinern.

Literatur:

1. Duden Rechtschreibung der Deutschen Sprache; Bibliographisches Institut & F.A.Brockhaus AG Mannheim 1991.

2. GEBERA (H. Strehlau-Schwolle, K.Schmolling, F. Tschubar), H.D. Scheinert, C. Straub, T. Riegel; Handbuch zur Abrechnung von Krankenhausleistung Fallpauschalen und Sonderentgelte; Springer Verlag Dezember 1997 Berlin Heidelberg.

3. Pschyrembel W.: Klinisches Wörterbuch, Walter de. Gruyter Berlin, New York 1994 257. Auflage

4. Rundschreiben DKG vom 28.4.98: 47/50-Tu/sa "Positionen der DKG zur Abrechnung von Fallpauschalen und Sonderentgelten" S.4.

5. Schriftenreihe des BMG; Band 45; Kalkulation von Fallpauschalen und Sonderentgelten für die Bundespflegesatzverordnung 1995, Nomos Verlag.

6. Seelos h.J.; Wörterbuch der medizinischen Informatik; Walter de Gruyter Verlag Berlin New York 1990

7. Verordnung zur Änderung der Bundespflegesatzverordnung vom 9.12.97 Bundesgesbltt. Jahrgang 1997 Teil I Nr:82 2874-2881

8. Winter Th.: Zustand nach Hüftgelenksersatzoperation - Ergebnisse einer Studie, Orthop. Praxis 1988 24. Jg. 360 - 362

9. Winter Th., Weißleder J.; Postoperative Probleme bei HEP und KEP ein Vergleich; Orthopädische Praxis 27. JG. 1991 580-584

10. Winter Th.; Der Komplikationserfassungsbogen der DGOT; Orthopädie Mitteilungen; DGOT; 22. Jg. 1992 78-82.

11. Winter Th. Diagnose- und Therapieschlüssel in Orthopädie und Traumatologie ein Ratgeber für die Qualitätssicherung und die Abrechnung mit den Krankenkassen; Bücherei des Orthopäden Band 65 Enke-Verlag Stuttgart 1996 (dort weitere Literatur).

12. Zetkin-Schaldach: Wörterbuch der Medizin, VEB Verlag Volk und Gesundheit Berlin 1973.


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