Beihilfe A-Z

Wissenswertes zur Beihilfe

Beihilfe A-Z

Hier finden Sie Erläuterungen zu einzelnen Beihilferegelungen von A-Z. Sie erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit und sollen lediglich wichtige Hinweise geben, deren Beachtung Ihnen und uns Unannehmlichkeiten und unnötige Mehrarbeit erspart. Aus diesen Informationen können Sie keinen Rechtsanspruch ableiten.

Allgemeines
Ambulante Pflege (nicht für Tarifbeschäftigte)
Beförderungskosten
Begrenzung der Beihilfe
Belastungsgrenze (gilt nicht für Tarifbeschäftigte)
Berechnung der ärztlichen Gebühren
Bildschirmarbeitsplatzbrille
Brille
Erkrankung im Ausland
Heilpraktiker
Hilfsmittel
Impfung
Implantologische Leistungen
Kieferorthopädische Behandlungen
Komplextherapien
Kostendämpfungspauschale
Krankenhaus
Medikamente
Pflegebedürftigkeit, Pflegehilfsmittel (nicht für Tarifbeschäftigte)
Psychotherapeutische Leistungen
Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (§& BVO), stationäre Müttergenesungskuren oder Mutter-/Vater-Kind-Kuren (§6 BVO) und ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen (§7 BVO)
Rehabilitationssport
Sterbefälle
Tarifbeschäftigte
Unfall
Vorherige Anerkennung von Beihilfen
Von der Beihilfefähigkeit wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkenung oder fehlender Notwendigkeit ausgeschlossene oder teilweise ausgeschlossene Heilbehandlungen
Zahnersatz
Zuschuss bei Geburten bzw. Adoptionen

Allgemeines

Grundlagen für die Berechnung der Beihilfen sind

  • beihilfefähige Aufwendungen
  • der individuelle Bemessungssatz (%-Satz der Erstattung)
  • die Erstattungsleistung der Krankenkasse
  • evtl. Ansprüche gegenüber Dritten (z.B. bei Unfall)

Beihilfefähig sind medizinisch notwendige und der Höhe nach angemessene Aufwendungen in wirtschaftlichem Umfang in

  • Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen.

Beihilfeberechtigt sind

  • Beamte, Professoren und Emeriten der Hochschule
  • Angestellte und Arbeiter der Hochschule, deren Arbeitsverhältnis mit der Hochschule vor dem 1.1.1999 begründet wurde

Berücksichtigt werden Aufwendungen für

  • den Beihilfeberechtigten selbst
  • den nicht selbst beihilfeberechtigten Ehegatten des Beihilfeberechtigten, wenn der Gesamtbetrag der Einkünfte des Ehegatten im Kalenderjahr vor der Antragstellung 18.000 Euro nicht übersteigt; für einen getrennt lebenden Ehegatten werden Beihilfen nur gewährt, wenn dieser einen Unterhaltsanspruch gegen den Beihilfeberechtigten hat.
  • nicht selbst beihilfeberechtigte, im Familienzuschlag nach dem Bundesbesoldungsgesetz berücksichtigte oder berücksichtigungsfähige Kinder des Beihilfeberechtigten.

Bei Teilzeit erhalten Beamte Beihilfen in voller Höhe, sofern mindestens die Hälfte der Regelarbeitszeit geleistet wird; bei Angestellten und Arbeitern werden bei Teilzeit die Beihilfen anteilig gekürzt. Beihilfen werden auch während des Erziehungsurlaubs gewährt.

Beihilfen müssen spätestens ein Jahr nach der ersten Ausstellung der Rechnung bzw. nach Kaufdatum der Medikamente beantragt werden, ansonsten verjähren die Ansprüche. Maßgebend ist das Eingangsdatum bei der Beihilfestelle.

Zulässig ist ein Antrag nur bei beihilfefähigen Aufwendungen von über 200 Euro. Wird in 10 Monaten diese Summe nicht erreicht, so kann eine Beihilfe gewährt werden, wenn die Aufwendungen 15 Euro übersteigen.

Der Beihilfeantrag ist auf einem amtlichen Vordruck zu stellen; zum Nachweis der Aufwendungen sind in der Regel keine Originalbelege erforderlich. Es reichen Duplikate. Wenn Auslandsrechnungen eingereicht werden, ist die Vorlage der Originalbelege zwingend erforderlich. Die Belege erhalten Sie mit dem Beihilfebescheid zurück.

Der Antrag ist vom Beihilfeberechtigten bzw. von einer schriftlich bevollmächtigten Person zu unterschreiben.

 

Ambulante Pflege (gilt nicht für Tarifbeschäftigte)

Leistungen für eine ambulante Pflege werden anteilig durch die private Krankenkasse sowie die Festsetzungsstelle gewährt. Voraussetzung ist die Einstufung des Pflegebedürftigen in eine Pflegeklasse durch den medizinischen Dienst der Krankenversicherungen.

Die Leistungen für stationäre oder ambulante Pflege sind mit dem Formular Pflegebeihilfeantrag zu beantragen. Angestellte und Arbeiter erhalten Leistungen aus der Pflegeversicherung ausschließlich durch ihre Krankenkasse.

 

Beförderungskosten

Fahrtkosten zu einer auswärtigen Behandlung (über 30 km vom Wohn-, Behandlungs- oder Aufenthaltsort) können nur dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn eine medizinische Notwendigkeit hierfür vorliegt. Beihilfefähig sind grundsätzlich nur die Kosten der regelmäßig verkehrenden Beförderungsmittel. Es werden in der Regel die Fahrpreise der niedrigsten Beförderungsklasse unter Ausnutzung aller Möglichkeiten zur Ermäßigung des Fahrpreises berücksichtigt.

Wird der Kraftwagen der/des Beihilfeberechtigten oder einer/eines Angehörigen aus zwingenden Gründen (Nachweis durch ärztliche Bescheinigung) benutzt, so sind 0,30 € je km beihilfefähig.

Falls ärztlich verordnet, sind die Kosten für die Benutzung eines Taxis, Krankenwagens oder einer höheren Beförderungsklasse beihilfefähig. Nähere Informationen erteilt die Beihilfestelle. Die Kosten sind durch Belege nachzuweisen.

Zu den Beförderungskosten, die ins oder im Ausland entstehen sowie der Rücktransport aus dem Ausland, siehe unter „Erkrankung im Ausland“.

 

Begrenzung der Beihilfe

Die Beihilfe darf zusammen mit den erbrachten Leistungen der Versicherung die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen. Unberücksichtigt bleiben hierbei jedoch Leistungen aus Krankentagegeld-, Krankenhaustagegeld-, Pflegetagegeld-, Pflegezusatz-, Pflegerentenzusatzversicherungen und sonstigen Summenversicherungen sofern diese den Betrag von 80 Euro (ab 01.01.2016 100 Euro) täglich nicht übersteigen.

Aus diesem Grund muss der Festsetzungsstelle stets eine aktuelle Ausfertigung des Versicherungsscheins vorliegen, aus dem die versicherten Leistungen sowie die jeweilige Erstattungsquote hervorgehen.

 

Belastungsgrenze (gilt nicht für Tarifbeschäftigte)

Mit § 15 BVO wird die finanzielle Belastung der Beihilfeberechtigten begrenzt. Die Kostendämpfungspauschale (§ 12a BVO), der Eigenanteil bei zahntechnischen Leistungen (§ 4 Abs. 1 Nr. 1 Satz 7 BVO) und die Selbstbehalte bei Inanspruchnahme von Wahlleistungen im Krankenhaus (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 Satz 2 und 3 BVO) dürfen die Belastungsgrenze von 1,5 % der Bruttojahresbezüge (variable Bezügebestandteile, kinderbezogene Anteile im Familienzuschlag, Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung und einer zusätzlichen Alters- und Hinterbliebenenversorgung des Beihilfeberechtigten sowie Einkünfte berücksichtigungsfähiger Personen bleiben außer Ansatz) der Beihilfeberechtigten nicht übersteigen. Maßgeblich sind dabei die Bezüge des Vorjahres. Wird die Belastungsgrenze überschritten, werden keine weiteren Selbstbehalte abgezogen.

Ab dem Kalenderjahr 2014 werden auf Antrag des Beihilfeberechtigten außerdem nachträglich Beihilfen zu Aufwendungen für verordnete nicht verschreibungspflichtige apothekenpflichtige Arzneimittel gezahlt, soweit die im Grundsatz nicht beihilfefähigen Aufwendungen nach § 4 Absatz 1 Nummer 7 Satz 2 Nummer 2 im Kalenderjahr den Betrag von 200 Euro (nicht berücksichtigungsfähiger Eigenbehalt) und eine Belastungsgrenze von 0,5 % überschritten haben. Nicht berücksichtigungsfähig sind hierbei Aufwendungen für Arzneimittel und Medizinprodukte der besonderen Therapierichtungen (§ 4 Absatz 1 Nummer 7 Satz 5) bei Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben sowie Aufwendungen, die nach Anlage 2 Nummer 7 ausgeschlossen sind. Der Antrag kann frühestens nach Ablauf des Kalenderjahres und muss spätestens bis zum Ablauf des Jahres gestellt werden, das auf das Jahr folgt, in dem die Aufwendungen entstanden sind.

Werden neben den Aufwendungen des Beihilfeberechtigten auch Arzneimittelaufwendungen des berücksichtigungsfähigen Ehegatten beziehungsweise eingetragenen Lebenspartners geltend gemacht, sind dessen steuerliche Einkünfte (§ 2 Absatz 1 Nummer 1 Buchstabe b) in die Berechnung der Belastungsgrenze von 0,5 % einzubeziehen. Der Beihilfeberechtigte hat die Aufwendungen und das steuerliche Einkommen des Ehegatten beziehungsweise eingetragenen Lebenspartners überprüfbar nachzuweisen.

Für schwerwiegend chronisch Kranke nach der Chroniker-Richtlinie in der Fassung vom 22. Januar 2004 (BAnz. S. 1343), die zuletzt am 19. Juni 2008 (BAnz. S. 3017) geändert worden ist, gelten keine abweichenden Regelungen

 

Berechnung der ärztlichen Gebühren

Beihilfefähig sind die vom Arzt in Rechnung gestellten Kosten, soweit diese im Einklang mit der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) berechnet werden. Im Regelfall sind die Gebührensätze der GOÄ für ärztliche Leistungen bis zum 2,3-fachen Satz, für überwiegend medizinisch-technische Leistungen bis zum 1,8-fachen Satz und für Laborleistungen bis zum 1,15-fachen Satz der Gebührenordnung beihilfefähig. Liegt eine ausreichende personenbezogene medizinische Begründung vor, können die Kosten für die ärztliche Leistung bis zum 3,5-fachen Satz, für medizinisch-technische Leistungen bis zum 2,5-fachen Satz und für die Laborleistungen bis zum 1,3-fachen Satz berücksichtigt werden. Andere beihilferechtliche Ansprüche bestehen auch dann nicht, wenn mit dem Arzt eine Honorarvereinbarung (Abdingung) getroffen wurde.

Besonders hochwertige technische Verfahren (z.B. bei Zahnfüllungen) begründen aus beihilferechtlicher Sicht keine Überschreitung des Schwellenwertes.

 

Bildschirmarbeitsplatzbrille

Bildschirmarbeitsplatzbrillen werden nicht von der Beihilfe erfasst. Für die Kostenübernahme ist die jeweilige Hochschule zuständig. Bitte wenden Sie sich vor der Beschaffung einer Bildschirmarbeitsplatzbrille an die Stabsstelle für Arbeitssicherheit und Umweltschutz, Herrn Grabowski, Tel.: (0201) 183 3628 bzw. an die entsprechende Stelle an Ihrer Hochschule. Dort erhalten Sie Informationen zum Verfahrensablauf und zur Erstattungshöhe der Beschaffungskosten.

 

Brille

Aufwendungen für Brillenfassungen sind ab dem 01.01.2017 bis zu 70,00 Euro beihilfefähig.

Die Kosten für die Ersatzbeschaffung von Brillen sind bei Personen, die das 14. Lebensjahr vollendet haben, beihilfefähig, wenn sich die Glasstärke um mindestens 0,5 Dioptrien (sphärischer Wert) geändert hat. Aufwendungen für die Ersatzbeschaffung von Brillen bei gleich bleibender Sehschärfe sind 4 Jahre nach der Erstbeschaffung bzw. der letzten Ersatzbeschaffung bis zu einem Betrag von 150 € (je Kontaktlinse) bzw. 200 € (je Brillenglas) beihilfefähig. Ab dem 01.01.2017 gilt: Bei gleichbleibender Sehschärfe sind die Aufwendungen einer Ersatzbeschaffung von Kontaktlinsen nach zwei Jahren bis zu 170,00 Euro je Kontaktlinse und nach drei Jahren von 220,00 Euro je Brillenglas (bis 5,75 Dioptrien) oder 250,00 Euro je Glas (ab 6 Dioptrien) beihilfefähig.

Mehrkosten für getönte Gläser sowie für Kunststoffgläser sind nur bei bestimmten medizinischen Indikationen beihilfefähig, welche auf der ärztlichen Verordnung angeführt sein müssen. Bei einer Erstbeschaffung kann eine Verordnung dieser Sonderleistungen durch den Augenoptiker nicht anerkannt werden.

Aufwendungen für Bildschirmbrillen sind nicht beihilfefähig (siehe auch unter dem Stichwort Bildschirmarbeitsplatzbrille).

Die Optikerrechnung muss Aufschluss geben über den Grundpreis der Gläser (ungetöntes, nicht entspiegeltes Mineralglas) sowie die Kosten für die jeweilige Sonderleistung. Ohne diese detaillierten Angaben kann leider keine Beihilfe festgesetzt werden. Hier finden Sie das entsprechende Formular „Optiker".

Erkrankung im Ausland

Aufwendungen für eine Krankenbehandlung oder Entbindung im Ausland (§ 10 BVO), zum Beispiel während eines Urlaubs oder bei Personen mit Wohnsitz im Ausland, sind nur bis zur Höhe der Aufwendungen beihilfefähig, die bei einer Behandlung oder Entbindung am inländischen Wohnort oder letzten früheren Dienstort des Beihilfeberechtigten beihilfefähig wären.

Dieser Kostenvergleich entfällt bei in

  • einem Mitgliedstaat der europäischen Union -EU-,
  • einem Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum -EWR- oder
  • der Schweiz

entstandenen Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern.
Ein Kostenvergleich entfällt ebenfalls bei einer Behandlung im Ausland innerhalb oder außerhalb der EU oder des EWR, wenn die Kosten je Krankheitsfall (gesamte Krankenbehandlung) den Betrag von 1.000 EUR nicht übersteigen.

Beförderungskosten, die bei einer Behandlung im Ausland entstehen, sind, wie unter Punkt „Beförderungskosten“ dieses Merkblattes beschrieben, beihilfefähig.

Beachten Sie jedoch bitte, dass Beförderungskosten in Gebiete außerhalb

  • der europäischen Union -EU-,
  • eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum oder
  • der Schweiz oder
  • Rücktransportkosten aus diesen Gebieten

nicht beihilfefähig sind.
Dies gilt beispielsweise auch dann, wenn der Rücktransport medizinisch notwendig ist. Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person anlässlich eines Unfalles oder einer Erkrankung im Ausland noch mit erheblichen Kosten belastet bleibt, wird aus diesem Grunde dringend angeraten, für einen Auslandsaufenthalt eine entsprechende private Auslandsreisekrankenversicherung abzuschließen. Wird eine Auslandskrankenversicherung abgeschlossen, sind die jährlichen Versicherungsbeiträge bis zu einem Betrag von 10 EUR für den Beihilfeberechtigten und für jede berücksichtigungsfähige Person beihilfefähig. Im Versicherungsfall ist in jedem Fall die Versicherungsleistung in Anspruch zu nehmen, unabhängig von einer Beihilfengewährung zu den Versicherungsbeiträgen.

Sonderregelung:
Ist eine Behandlung im Ausland dringend notwendig und im Inland kein vergleichbarer Heilerfolg zu erwarten, sind die Aufwendungen - nach vorheriger Anerkennung aufgrund eines amtsärztlichen Gutachtens - ohne besondere Beschränkung beihilfefähig. Auch zu den notwendigen Beförderungskosten werden in diesem Fall Beihilfen gewährt.

Beachten Sie bitte, dass allen Auslandsbelegen, die nicht in deutscher Sprache ausgestellt sind, eine ausreichende Übersetzung (Kosten nicht beihilfefähig) beigefügt ist. Beispielsweise ist die Art der Behandlung (z.B. Beratung, Untersuchung, Injektion u. a.) anzugeben, damit ggf. eine Vergleichsberechnung zu den GOÄ-/GOZ-Gebühren vorgenommen werden kann.

Rechnungsbeträge in ausländischer Währung werden am Tag der Beihilfefestsetzung mit dem amtlichen Devisen-Wechselkurs in EUR umgerechnet, sofern der tatsächliche Umrechnungskurs nicht z.B. durch Umtauschbestätigung der Bank nachgewiesen wird.

 

Heilpraktiker

Die Kosten für eine Behandlung durch einen Heilpraktiker sind grundsätzlich beihilfefähig. Da jedoch teilweise wissenschaftlich nicht anerkannte Behandlungsmethoden durchgeführt oder wissenschaftlich nicht anerkannte Arzneimittel verordnet werden, wird empfohlen, sich vor Beginn der Behandlung mit der Festsetzungsstelle in Verbindung zu setzen.

Für das Beihilfenrecht gilt mit Wirkung vom 1. Januar 2014 das der BVO als Anlage 4 zu § 4 Absatz 1 Nummer 1 Satz 5 beigefügte Gebührenverzeichnis NRW für Heilpraktikerleistungen.

Arzneimittel der Anthroposophie, Homöopathie und Phytotherapie sind (auch im Ausnahmeweg) nicht beihilfefähig, da bei Präparaten dieser Fachrichtungen eine wissenschaftliche Anerkennung nicht zu erwarten ist. Dies gilt nicht für Kinder bis zum vollendeten 18. Lebensjahr.

 

Hilfsmittel

Diese müssen vom Arzt schriftlich verordnet sein. Die Verordnung ist vorzulegen. Die Beschaffung von Hilfsmitteln mit einem Anschaffungspreis von über 1.000 Euro muss vor der Beschaffung bei der Festsetzungsstelle beantragt werden.

Aufwendungen für Hilfsmittel mit einer GKV-Hilfsmittelnummer sind grundsätzlich beihilfefähig.

Aufwendungen für ärztlich verordnete Perücken sind bis zu einem Höchstbetrag von 800 Euro beihilfefähig, sofern eine entsprechende medizinische Indikation vorliegt (krankhafter, entstellender Haarausfall, erhebliche Verunstaltungen z. B. infolge von Schädelverletzungen oder weitgehender Haarausfall z. B. aufgrund einer Chemotherapie). Aufwendungen für eine Zweitperücke sind beihilfefähig, wenn die Tragedauer laut ärztlichem Attest den Zweitraum von zwölf Monaten überschreiten wird. Die Ersatzbeschaffung einer Perücke setzt eine Tragedauer von mindestens 12 Monaten voraus, bei der gleichzeitigen Nutzung von zwei Perücken mindestens von 24 Monaten.

Für ärztlich verordnete Hörgeräte wird als beihilfefähiger Höchstbetrag (je Ohr) ein Betrag in Höhe von 1.400 Euro festgesetzt.

Aufwendungen für jährlich zwei Neurodermitis-Overalls sind bei an Neurodermitis erkrankten Kindern bis zum vollendeten 10. Lebensjahr bis zu einem Höchstbetrag von jeweils 80 Euro beihilfefähig.

Aufwendungen für ein Komplettset Allergiebettbezüge (sog. Encasings) bestehend aus einem Kopfkissen-, Oberbett- und Matratzenbezug sind bis zu einem Höchstbetrag von 120 Euro beihilfefähig. Bei Doppelbetten sind die Aufwendungen für beide Betten beihilfefähig. Die Aufwendungen für eine Ersatzbeschaffung sind erst nach Ablauf einer Mindestnutzungsdauer von

·         2 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 6. Lebensjahr,

·         5 Jahren, bei Kindern bis zum vollendeten 16. Lebensjahr,

·         8 Jahren, bei Personen ab dem 17. Lebensjahr

Nicht zu den beihilfefähigen Hilfsmitteln gehören Gegenstände, die auch im Rahmen der allgemeinen Lebensführung genutzt werden können, z.B. Bandscheibenmatratzen, Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer.

 

Impfung

Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission (STIKO) empfohlen werden, sind beihilfefähig.

Entstehen Impfkosten aufgrund angeordneter Dienstreisen, so sind diese Kosten als Nebenkosten zu den Reisekosten bei der Reisekostenabrechnung geltend zu machen.

 

Implantologische Leistungen

Aufwendungen für höchstens 10 Implantate sind pauschal bis zu 1000 Euro je Implantat beihilfefähig. Mit dem Pauschalbetrag sind sämtliche Kosten der zahnärztlichen und kieferchirurgischen Behandlung einschließlich notwendiger Anästhesie und der Kosten u. a. für die Implantate selbst, die Implantataufbauten, die implantatbedingten Verbindungselemente, Implantatprovisorien, notwendige Instrumente (zum Beispiel Bohrer, Fräsen), Membranen und Membrannägel, Knochen- und Knochenersatzmaterial, Nahtmaterial, Röntgenleistungen, Computertomographie und Anästhetika abgegolten.

Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind neben dem Pauschalbetrag beihilfefähig. Vorhandene Implantate, zu denen eine Beihilfe gewährt wurde, sind auf die Höchstzahl von 10 anzurechnen.

Um Missverständnissen vorzubeugen sei darauf hingewiesen, dass die Beihilfestelle nicht 1000 Euro je Implantat als Beihilfe zahlt, sondern lediglich 1000 Euro beihilfefähig sind. Dies heißt: Die Beihilfestelle wendet auf den Pauschalbetrag den Ihnen zustehenden Bemessungssatz an (z. B. 50 v. H.).

Bei Vorliegen der folgenden Indikationen:

1. größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in
a) Tumoroperationen,
b) Entzündungen des Kiefers,
c) Operationen infolge großer Zysten (zum Beispiel große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
d) Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
e) angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
f) Unfällen 

haben,

2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung, 
3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen, 
4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktionen im Mund- und     Gesichtsbereich (z.B. Spastiken) oder
5. zahnlosen Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat)
sind abweichend von der o.a. pauschalierten Beihilfezahlung die notwendigen und angemessenen Aufwendungen beihilfefähig. Voraussetzung ist, dass der Beihilfestelle ein Kostenvoranschlag vorgelegt wird und diese auf Grund eines Gutachtens des zuständigen Amtszahnarztes vor Behandlungsbeginn die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten anerkannt hat (Voranerkennungsverfahren).

 

Kieferorthopädische Behandlungen

Kieferorthopädische Behandlungen sind in der Regel bis zur Vollendung des 18. Lebensjahrs beihilfefähig.

Eine Ausnahme von der Altersbegrenzung kann vorliegen, wenn durch amtszahnärztliches Gutachten vor Behandlungsbeginn bestätigt wird, dass die Behandlung ausschließlich medizinisch indiziert ist und ästhetische Gründe ausgeschlossen werden können, keine Behandlungsalternative vorhanden ist, erhebliche Folgeprobleme insbesondere bei einer craniomandibulären Dysfunktion bestehen und eine sekundäre Anomalie vorliegt, die erst im Erwachsenenalter erworben wurde.

Komplextherapien

Aufwendungen für Leistungen, die in Form von ambulanten, teil- oder vollstationären Komplextherapien erbracht und pauschal abgerechnet werden, sind in Höhe der Beträge beihilfefähig, die eine gesetzliche Krankenkasse mit dem Leistungsanbieter vereinbart hat. Die Komplextherapie muss von einem berufsübergreifenden Team von Therapeuten erbracht werden, dem auch Ärzte, Psychologische Psychotherapeuten oder andere Angehörige von Gesundheits- und Medizinalfachberufen angehören müssen.

Unter Komplextherapien versteht man u. a. Asthmatikerschulungen, ambulante Entwöhnungskuren, ambulante Tinnitustherapien (Pauschalabrechnung), ambulante Chemotherapien nach dem Braunschweiger Modell, Diabetikerschulungen sowie medizinische Leistungen zur Früherkennung und Frühförderung behinderter und von Behinderung bedrohter Kinder durch interdisziplinäre Frühföderstellen nach § 30 SGB IX.

Nicht zu den Komplextherapien gehören sozialpädagogische und sozialpädiatrische Leistungen außerhalb von Komplextherapien.

 

Kostendämpfungspauschale

Die festgesetzte Beihilfe wird je Kalenderjahr um eine nach Besoldungsgruppen gestaffelte Kostendämpfungspauschale (Selbstbehalt) gekürzt. In der Besoldungsgruppe W 1 ergibt sich die zu berücksichtigende Besoldungshöhe zuzüglich der Zulage nach der Vorbemerkung Nr. 1 Abs. 3 zur Bundesbesoldungsordnung W bzw. in den Besoldungsgruppen W 2 und W 3 zuzüglich der Zulagen nach den §§ 12 und/oder 14 Landesbesoldungsgesetz.

Während von den Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen bislang keine Kosten-dämpfungspauschale abzuziehen war, entfällt diese Regelung zum 01.01.2016. Auch diese Aufwendungen unterliegen künftig einer Minderung durch die Kostendämpfungspauschale (Rechtsgrundlage: § 12a BVO).

Zudem wird beim Abzug der Kostendämpfungspauschale künftig nicht mehr auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, sondern auf den Zeitpunkt der Rechnungsstellung abgestellt.

Wir möchten an dieser Stelle besonders darauf hinweisen, dass diese Regelung für Aufwendungen gilt, die nach dem 31.12.2015 entstehen. Für Aufwendungen, die noch bis Ende 2015 entstanden sind, aber erst 2016 berechnet werden, ist wie bisher auf das Entstehen der Aufwendungen abzustellen (KDP für 2015).

Wichtig: Werden Aufwendungen aus zwei Kalenderjahren mit einem Beihilfeantrag geltend gemacht, ist für jedes Kalenderjahr die Kostendämpfungspauschale gesondert zu berechnen. Versicherten in einer gesetzlichen Krankenkasse wird keine Kostendämpfungspauschale abgezogen.

Hinweise zur Rechtmäßigkeit der Kostendämpfungspauschale finden Sie hier (Stand 12/2010).

 

Krankenhaus

Bei einer stationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären Behandlung sind die Aufwendungen für die allgemeinen Krankenhausleistungen (DRG-Pauschalen) in Krankenhäusern, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, beihilfefähig,

Wird ein Krankenhausaufenthalt in einem Krankenhaus nach § 107 Absatz 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch durchgeführt, das nicht nach § 108 SGB V zugelassen ist, z.B. bestimmte Privatkliniken, so sind nur die vergleichbaren Aufwendungen, die bei einer medizinisch gleichwertigen Behandlung in der dem Behandlungsort nächstgelegenen Klinik der Maximalversorgung (Universitätsklinik) entstanden wären, beihilfefähig.

Als Wahlleistungen sind Arztkosten, soweit diese im Einklang mit der Gebührenordnung der Ärzte - GOÄ - abgerechnet werden, sowie die Kosten für gesondert berechnete Unterkunft bis zu der zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung und der deutschen Krankenhausgesellschaft vereinbarten Höhe beihilfefähig. Mehraufwendungen für die Inanspruchnahme eines Einbettzimmers sind nicht beihilfefähig. Ersatzweise werden in dem Fall die Kosten eines Zweibettzimmers als beihilfefähig anerkannt.
Wurde ein Einbettzimmer in Anspruch genommen, so fügen Sie der Pflegesatzrechnung eine entsprechende Preisliste des Krankenhauses (meist Tarifauszug, der bei Einweisung ausgehändigt wird) über die Kosten eines Zwei- oder Mehrbettzimmers bei.

Eine stationäre Krankenhausbehandlung (§ 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO) ist zu unterscheiden von einer Behandlung in einer Anstalt, die nach der Beihilfeverordnung als Rehabilitationseinrichtung bezeichnet wird. In Krankenhäusern werden üblicherweise keine kurähnlichen Behandlungen oder Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt.

Selbstbehalte bei stationärer Krankenhausbehandlung

Die beihilfefähigen Aufwendungen bei stationärer, teilstationärer sowie vor- und nachstationärer Behandlung werden für ggf. vereinbarte Wahlleistungen (gesonderte berechnete ärztliche Behandlung oder Unterkunft) um folgende Eigenanteile (Selbstbehalte) gekürzt:

  • Für die Unterkunft 15 EUR und für die ärztliche Behandlung von 10 EUR täglich.
  • Bei Behandlungen in Krankenhäusern ohne Zulassung nach § 108 SGB V („Privatklinik“) beträgt der Selbstbehalt pauschal 25 EUR täglich.
  • Der Eigenanteil ist maximal für 30 Tage bzw. 750 EUR je beihilfeberechtigte und berücksichtigungsfähige Person im Kalenderjahr anzusetzen.

 

Medikamente

Aufwendungen für alle verschreibungspflichtigen Arzneimittel sind beihilfefähig, sofern sie nicht nach den Arzneimittelrichtlinien der gesetzlichen Krankenversicherung von der Verordnung ausgeschlossen sind.

Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen (vorgegebene Indikationsgebiete) grundsätzlich beihilfefähig, wenn sie als Therapiestandart gelten und der Arzt dies mit der Verordnung bestätigt. Apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Medikamente sind unabhängig von der Indikation beihilfefähig, wenn das zur Behandlung der Erkrankung alternativ zur Verfügung stehende verschreibungspflichtige Arzneimittel teurer ist. Der Nachweis ist durch den Beihilfeberechtigten bzw. seinen Arzt zu führen. Grundsätzlich sind folgende beispielhaft aufgelistete Medikamente nicht beihilfefähig:

  • Arzneien zur Anwendung bei Erkältungskrankheiten und grippalen Infekten (z. B. Schnupfenmittel, Schmerzmittel, hustendämpfende und hustenlösende Mittel)
  • Mund- und Rachentherapeutika, ausgenommen bei Pilzinfektionen
  • Abführmittel, ausgenommen bei erheblichen Grunderkrankungen
  • Fixe Kombinationen aus Vitaminen und anderen Stoffen
  • Vitaminpräparate, ausgenommen bei vom Arzt bescheinigtem Vitaminmangel
  • Arzneien gegen Reisekrankheit
  • Aufwendungen für Arzneimittel, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht (z. B. Mittel zur Veränderung der Körperform, zur Raucherentwöhnung, zur Potenzsteigerung (Viagra), Mittel gegen Haarausfall (Propecia, Regaine)
  • so genannte Geriatrika
  • Empfängnisverhütung ab dem vollendeten 20. Lebensjahr bis zum vollendeten 48.Lebensjahr (Die Altersgrenzen sind ausnahmsweise unbeachtlich, wenn die Arzneimittel unabhängig von der arzneimittelrechtlichen Zulassung als Arzneimittel zur Behandlung einer Krankheit ärztlich verordnet werden und die Notwendigkeit durch einen Amtsarzt bestätigt wurde)
  • Mittel, die geeignet sind, Güter des täglichen Bedarfs zu ersetzen (z.B. Badezusätze, Lotionen, Shampoos, Hautcremes, Krankenkost- und Diätpräparate)

Arzneimittel der Anthroposophie, Homöopathie und Phytotherapie sind auch im Ausnahmeweg nicht beihilfefähig, da bei Präparaten dieser Fachrichtungen eine wissenschaftliche Anerkennung nicht zu erwarten ist. Dies gilt nicht für Kinder bei zum vollendeten 18. Lebensjahr.

Für Personen bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind Aufwendungen für Arzneimittel grundsätzlich beihilfefähig.

Den Runderlass des Finanzministeriums vom 08.11.2010 zur Rechtmäßigkeit der o.a. Verfahrensweise finden Sie hier.

 

Pflegebedürftigkeit, Pflegehilfsmittel (nicht für Tarifbeschäftigte)

Bei Pflegebedürftigkeit erhalten Sie grundsätzlich eine Beihilfe (§ 5 BVO) zu einer häuslichen bzw. stationären Pflege sowie zu Pflegehilfsmitteln.

Die Entscheidung über die Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe trifft die private Pflegeversicherung oder die gesetzliche Pflegekasse. Die Beihilfestelle übernimmt diese Entscheidung. Legen Sie deshalb bitte unbedingt den Bescheid der privaten oder gesetzlichen Pflegeversicherung vor.

 

Psychotherapeutische Leistungen

Zu den beihilfefähigen psychotherapeutischen Leistungen gehören Leistungen der psychosomatischen Grundversorgung, der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapien sowie der Verhaltenstherapien.

Ambulante psychotherapeutische Behandlungen sind bis auf fünf probatorische Sitzungen, bzw. acht probatorische Sitzungen bei analytischer Psychotherapie nur nach vorheriger Anerkennung aufgrund eines vertrauensärztlichen Gutachtens durch die Beihilfestelle, Ihrer privaten oder gesetzlichen Krankenkasse beihilfefähig.

Antragsformulare für eine Psychotherapie erhalten Sie von der Beihilfestelle.

 

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen (§ 6 BVO), stationäre Müttergenesungskuren oder Mutter-/Vater-Kind-Kuren (§ 6 a BVO) und ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen (§ 7 BVO)

Die Anerkennung von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Müttergenesungskuren, Mutter-/Vater-Kind-Kuren und ambulanten Kur- und Rehabilitationsmaßnahmen ist nur alle 4 Jahre nach Durchführung der letzten Kurmaßnahme möglich (Ausnahme: schwere Grunderkrankung). Ab dem 01.01.2017 wird für Personen, die Dienstbezüge erhalten, nach Vollendung des 63. Lebensjahres die Frist für die erneute Bewilligung einer ambulanten Kur- oder Rehabilitationsmaßnahme verkürzt. Es reicht aus, wenn im laufenden oder vorangegangenen Kalenderjahr keine anerkannte Maßnahme nach § 7 Abs. 1 BVO (Heilkur oder ambulante Rehabilitationsmaßnahme) oder §§ 6 oder 6a BVO (stationäre Rehabilitationsmaßnahme) durchgeführt wurde. Die verkürzte Frist gilt nicht bei stationärer Rehabilitationsmaßnahmen nach § 6 BVO.

Es ist die vorherige Anerkennung der Beihilfefähigkeit aller dieser Maßnahmen auf der Grundlage eines amtsärztlichen Gutachtens erforderlich (Ausnahme: Anschlussheilbehandlung).

Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme ist nur beihilfefähig, wenn der Amtsarzt bestätigt, dass sie nicht durch eine ambulante Maßnahme ersetzt werden kann. Die stationäre Rehabilitationsmaßnahme muss in einer Einrichtung durchgeführt werden, welche die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 2 SGB V erfüllt und Müttergenesungskuren, Mutter-/Vater-Kind-Kuren in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes oder in Einrichtungen, die die Voraussetzungen nach § 111a SGB V erfüllen. Zu dieser Frage wird dem Antragsteller im Voranerkennungsverfahren eine Erklärung übersandt, die die behandelnde Einrichtung ausfüllt. Liegen diese Voraussetzungen nicht vor, kann keine Beihilfe zu Unterkunft, Verpflegung, Kurtaxe und Beförderungskosten gezahlt werden.

Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind grundsätzlich in Höhe des Betrages beihilfefähig, den die gewählte Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat. Werden daneben noch Leistungen für Arztbehandlungen, Arzneimittel oder Anwendungen (Massagen, Krankengymnastik usw.) gesondert in Rechnung gestellt, sind diese grundsätzlich beihilfefähig und die Pauschale ist um 30 v.H. zu kürzen.

Sofern die Einrichtung über keine Vereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger verfügt, sind neben den Behandlungskosten die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes der Einrichtung, höchstens jedoch 104 Euro täglich beihilfefähig.

Für die Beförderungskosten im Rahmen von stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Müttergenesungskuren und Mutter-/Vater-Kind-Kuren gelten folgende Regeln:

Bei Personen mit Wohnsitz in NRW:

·         für eine Behandlung innerhalb von NRW wird ein Zuschuss von einmal pauschal 50 EUR gewährt,

·         für eine Behandlung außerhalb NRW ebenfalls 50 EUR; bestätigt der Amtsarzt im Voranerkennungsverfahren, dass der Heilerfolg nur durch eine Maßnahme außerhalb von NRW erreicht werden kann, so wird in diesem Fall ein Zuschuss von 100 EUR gewährt.

Bei Personen mit Wohnsitz außerhalb von NRW:

·           Zuschuss pauschal in Höhe von 100 EUR, höchstens aber die tatsächlichen Kosten.

Im Rahmen ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen sind für höchstens 20 Behandlungstage Aufwendungen für Arztbehandlungen, Arzneimittel oder Anwendungen (Massagen, Krankengymnastik usw.) ausschließlich in Einrichtungen beihilfefähig, die mit einem Sozialversicherungsträger einen Versorgungsvertrag geschlossen haben. Rechnet die Einrichtung ihre Leistungen pauschal ab (Regelfall), sind die Aufwendungen in Höhe der Pauschale beihilfefähig, die die Einrichtung mit dem Sozialversicherungsträger vereinbart hat. Ab dem 01.01.2017 kann aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen der behandelnde Arzt eine Verlängerung von bis zu 10 Behandlungstagen verordnen.

Nebenkosten (Verpflegungskosten usw.) können bis zu einem Betrag von 20 Euro täglich als beihilfefähig anerkannt werden. Soweit die Einrichtung nicht über einen kostenlosen Fahrdienst verfügt, sind notwendige Fahrkosten bis zu einem Betrag von 40 Euro täglich beihilfefähig.

Bei ambulanten Kurmaßnahmen (Heilkuren) wird zu den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, Kurtaxe sowie Fahrkosten ein Zuschuss von 30,00 Euro (ab dem 01.01.2017 60,00 Euro) täglich für höchstens 23 Tage gewährt. Für notwendige Begleitpersonen beträgt der Zuschuss 20,00 Euro (ab dem 01.01.2017 40,00 Euro) täglich. Ab dem 01.01.2017 kann aus schwerwiegenden gesundheitlichen Gründen der behandelnde Arzt (Kurarzt) eine Verlängerung von bis zu 14 Kalendertagen verordnen.

Bei der ambulanten Kurmaßnahme ist ein Antrag auf Sonderurlaub erforderlich.

Für Kinder bis zum vollendeten 14. Lebensjahr mit schweren chronischen Erkrankungen (insbesondere Krebserkrankung, Mukoviszidose, Zustand nach Operation am Herzen oder nach Organtransplantation) gibt es außerdem die familienorientierte Rehabilitation. Die familienorientierte Rehabilitation muss ärztlich verordnet sein. Ein gutachterliches Voranerkennungsverfahren ist nicht erforderlich.

Ziel der familienorientierten Rehabilitation ist die gemeinsame Rehabilitation aller Familienmitglieder unabhängig davon, ob jedes einzelne Familienmitglied die Voraussetzung für eine Rehabilitationsmaßnahme erfüllt.

Rehabilitationssport

Aufwendungen für ärztlich verordneten Rehabilitationssport sind in Höhe der Rahmenvereinbarung der Rehabilitationsträger der Sozialversicherung, die diese mit dem Veranstalter für gesetzlich versicherte Teilnehmer vereinbart hat, beihilfefähig

1.      zur Vorbeugung einer Behinderung,

2.      zum Hinauszögern von Funktionsverlusten einzelner Organsysteme/Körperteile oder

3.      im Anschluss an eine abgeschlossene stationäre Rehabilitationsmaßnahme, stationäre Müttergenesungskur oder Mutter-/Vater-Kind-Kur oder ambulanten Rehabilitationsmaßnahme.

Nicht beihilfefähig sind Mitgliedsbeiträge, Aufwendungen für den Besuch eines Fitness-Studios oder für allgemeine Fitness-Übungen und –Geräte sowie für notwendige Sportbekleidung und die Fahrten zum Veranstaltungsort.

 

Sterbefälle

Zu den Kosten der letzten Krankheit und den Überführungskosten des verstorbenen Beihilfeberechtigten steht nur noch Ehegatten, eingetragenen Lebenspartnern, Kindern und Erben des Verstorbenen eine Beihilfe zu. Andere Personen, die die Aufwendungen getragen haben, besitzen keinen eigenen Beihilfeanspruch.

Die beihilfefähigen Überführungskosten der Leiche oder Urne sind die Aufwendungen für den Transport vom Sterbeort zur Beisetzungsstelle.

Beim Tod eines berücksichtigungsfähigen Ehegatten oder eines Kindes wird diese Beihilfe nur gewährt, sofern diese noch im Ortszuschlag berücksichtigt sind.

Dem Antrag sind die Belege über die entstandenen Kosten beizufügen.

 

Tarifbeschäftigte

Ab dem 01.01.1999 eingestellte Tarifbeschäftigte haben keinen Beihilfeanspruch. Für alle Übrigen gilt:

Pflichtversicherte in gesetzlichen Krankenkassen:

Dieser Personenkreis ist auf die Leistungen ihrer gesetzlichen Kranken- oder Unfallversicherung angewiesen. Sie können ausschließlich Beihilfen für zahnprothetische Behandlungen erhalten. Im Geburtsfall erhalten Sie einen Zuschuss.

Eine Gewährung von Beihilfen z.B. zu Brillen, Zahnfüllungen, prophylaktischen ärztlichen Leistungen, zum Selbstbehalt bei Krankenhaus- oder Kuraufenthalten und zur Praxisgebühr ist ausgeschlossen.

Freiwillig Versicherte in gesetzlichen Krankenkassen:

Bediensteten, denen ein Zuschuss nach § 257 SGB an den Kosten zur Krankenversicherung zusteht, werden seit dem 1.4.1999 wie pflichtversicherte Bedienstete behandelt; d.h. sie sind ausschließlich auf die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung oder gesetzlichen Unfallversicherung angewiesen.

Sie können ab diesem Zeitpunkt keine Beihilfen mehr zu Wahlleistungen im Krankenhaus, privatärztlichen Leistungen oder Behandlungen durch einen Heilpraktiker erhalten.

Privat versicherte Arbeitnehmer

Privatversicherte Arbeitnehmer, die keinen Zuschuss erhalten, werden wie Beamte behandelt. Erhalten sie einen Zuschuss, sind lediglich die Restkosten beihilfefähig.

Siehe auch Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Geburts- und Krankheitsfällen an Tarifbeschäftigte (BVOTb NRW) vom 30.11.2011in der Fassung der Änderungsverordnung vom 16.12.2016.

Unfall

Neben dem Straßenverkehrsunfall gehören hierzu u.a. auch ein Sturz in der eigenen Wohnung, ein Sportunfall, ein Hundebiss. Da in vielen Fällen die Schadenersatzpflicht eines Dritten gegeben ist, muss die Frage 6g) des Beihilfeantrages immer beantwortet werden.

Eine genaue Unfallschilderung (Unfallbericht) ist beizufügen, sofern an dem Unfall ein Dritter beteiligt war.

Bei einem Schulunfall ist primär die gesetzliche Unfallversicherung für u.a. die Heilbehandlung und Rehabilitation zuständig. Zu privatärztlich abgerechneten ambulanten Behandlungen erbringt sie keine Leistungen. In diesem Fall sind die beihilfefähigen Aufwendungen nach Abzug der fiktiven Leistungen, die die Unfallversicherung für die Behandlung erbracht hätte, beihilfefähig.

Von der Beihilfefähigkeit wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung oder fehlender Notwendigkeit ausgeschlossene oder teilweise ausgeschlossene Heilbehandlungen (siehe Anlage 6 zur BVO, die Auflistung ist nicht abschließend)

Dies ist z. B.: Akupressur, Ayurvedische Behandlung, Biochemische Phototherapie, Bioresonanztherapie, Blutkristallisationstests, Eigenblut-Ozon-Therapie, Elektro-Akupunktur, Elektro-Neural-Diagnostik, Frischzellentherapie, Heileurythmie, Krebs-Mehrschritt-Therapie, Moxibustion, Ozon-Therapie, Parenterale-Autovaccine-Behandlung, RiV-Impftherapie bei AIDS, Rolfing, Tanztherapie, Yoga-Übungen, Zellmilieutherapie.

Aufwendungen für eine Behandlung der Legasthenie sowie der Akalkulie sind nicht beihilfefähig, da es sich hierbei im Regelfall nicht um eine Krankheit handelt.

Bitte erkundigen Sie sich vor Beginn einer besonderen Behandlung bei der Festsetzungsstelle über deren Beihilfefähigkeit.

 

 

Vorherige Anerkennung von Beihilfen

Die vorherige Anerkennung ist erforderlich bei

  • Hilfsmitteln mit einem Anschaffungspreis von über 1.000 Euro
  • Psychotherapien
  • Stationären Rehabilitationsmaßnahmen, Müttergenesungskuren,
    Mutter-/Vater-Kind-Kuren
  • Ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen bzw. ambulanten Kurmaßnahmen
  • Implantaten (s. hierzu auch unter Abschnitt „Implantologische Leistungen“)

Die vorherige Prüfung von besonderen Heilbehandlungen durch die Beihilfestelle wird dringend empfohlen (s. hierzu auch unter Abschnitt „Von der Beihilfefähigkeit wegen fehlender wissenschaftlicher Anerkennung oder fehlender Notwendigkeit ausgeschlossene oder teilweise ausgeschlossene Heilbehandlungen“).

Zahnersatz

Grundsätzlich sind die ärztlichen Leistungen bis zum 2,3-fachen Gebührensatz beihilfefähig zzgl. 70% der beihilfefähigen Material- und Laborkosten.

 

Zuschuss bei Geburten bzw. Adoptionen

Der Zuschuss beträgt bei Geburten bzw. Adoptionen (von Kindern unter zwei Jahren) 170 Euro. Der Zuschuss ist spätestens ein Jahr nach der Geburt oder Adoption zu beantragen, ansonsten verfällt der Anspruch.

Teilzeitbeschäftigte Tarifbeschäftigte erhalten einen anteiligen Zuschuss.