Verbindliche Anmeldung zur Teilnahme am 1. Sommerseminar

Verbindliche Anmeldung zur Teilnahme am 1. Sommerseminar der Medizinischen Fakultät der Universität Duisburg Essen vom 05.-07. September 2022 (04.09. Anreise und 08.09. Abreise)

Angaben zur Person

Anrede und Titel

Vorname

Nachname

Kontaktinformationen

Zugehörigkeit (Institut/Klinik)

E-Mail-Adresse

Telefonnummer (ohne Sonderzeichen)

Angaben zur An-/Abreise

Anreisedatum (DD.MM.YYYY)

Abreisedatum (DD.MM.YYYY)

Unterbringung

Einzelzimmer

**Doppelzimmer

**Falls Doppelzimmer, mit folgendem Teilnehmer:

Einverständniskeitserklärungen

Einverständniskeitserklärung: Instituts- oder Klinikdirektion

Ich habe die zugehörige Insituts- oder Klinikdirektion über das hier behandelte Winterseminar in Kenntnis gesetzt und eine ausdrückliche Erlaubnis zur Teilnahme erteilt bekommen. *

Einverständniskeitserklärung: Datenverarbeitung

Ich erteile hiermit die Erlaubnis meine Daten im Rahmen der Organisation des Winterseminars der Medizinischen Fakultät durch eine Datenbank zu verarbeiten. Meine Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und werden auf meinen Wunsch hin auch wieder entfernt. *

Captcha

Captchas dienen der Sicherheit und werden verwendet, um festzustellen, ob Eingaben von einem Menschen oder einer Maschine (Roboter[programm], kurz Bot) erfolgt sind, weil Roboter hier oft missbräuchlich eingesetzt werden.

Bitte geben Sie die angezeigte Zahl in das Eingabefeld ein. Sie können die angezeigte Zahl alternativ als Audio-Ausgabe vorlesen lassen.

* Pflichtfeld